EnglishРусский

АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ДВУСТОРОННИМ ПАРАЛИЧОМ ГОРТАНИ

А. И. Крюков, доктор медицинских наук, профессор, директор

Н. Л. Кунельская, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе

Е. А. Кирасирова, доктор медицинских наук

О. К. Пиминиди, научный сотрудник

Н. В. Лафуткина, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник

Р. Ф. Мамедов, научный сотрудник

Московский научно-практический

Центр оториноларингологии  им. Л. И. Свержевского,

Департамент здравоохранения, Москвы, Россия

 

В настоящее время паралич гортани занимает 2-е место по частоте в структуре хронических заболеваний голосового аппарата (29,9 %) [1]. Паралич гортани – состояние, являющееся одной из причин стеноза верхних дыхательных путей, характеризуется односторонним или двусторонним расстройством двигательной функции гортани в виде нарушения или полного отсутствия произвольных движений голосовых складок вследствие нарушения иннервации соответствующих мышц, анкилоза перстнечерпаловидных суставов, воспалительного процесса [1, 3, 4].

Наиболее часто повреждение возвратного гортанного нерва является одним из осложнений  хирургии щитовидной железы – при операциях по поводу эндемического и спорадического узлового зоба – от 1 до 4,5%, диффузного токсического зоба – от 3,5 до 10%; рака щитовидной железы – 3%,  при повторных операциях на щитовидной железе составляет около 5% [5, 7].

Выраженность клиники стеноза дыхательных путей зависит от размера голосовой щели. На состояние пациента оказывает влияние и сопутствующая соматическая патология: сердечно-сосудистая и лёгочная, обменные нарушения (гипотиреоз, гипопаратиреоз и т.д.), деформация шейного и грудного отделов позвоночника, избыточный вес.          Многочисленные методы хирургического лечения данной патологии преследуют одну цель – расширение голосовой щели и восстановление адекватного дыхания [6, 8].

Единой тактики лечения двустороннего паралича гортани в настоящий момент не существует. Она определяется этиологией заболевания, выраженностью клинической симптоматики, степенью функциональных расстройств, характером адаптационных и компенсаторных механизмов, наличием отягощающей сопутствующей патологии. Реабилитация пациентов направлена на коррекцию дыхательной функции и восстановление голосовой функции [2, 4].

Функциональный результат проведённого хирургического лечения зависит и от возрастных изменений ФВД, связанных с утратой альвеол, снижением  эластичности лёгочной ткани и жизненной ёмкости лёгких со скоростью 10 мл в год, ростом остаточного объёма – физиологического мёртвого пространства [2, 3].

Цель исследования: оптимизация алгоритма ведения больных с двусторонним параличом гортани различной этиологии.

         Материалы и методы.

За период с 2012 по 2014 год нами обследовано 42 пациента с двусторонним параличом гортани различной этиологии в возрасте от 30 до 68 лет, из них у 37 пациентов паралич гортани был обусловлен перенесённой ранее операцией на щитовидной железе, у 2 – операцией на сосудах шеи и у 3 пациентов имел идиопатический характер. В зависимости от длительности заболевания все пациенты были разделены на 3 группы. Первую группу составили 12 пациентов с двусторонним параличом гортани сроком от 6 месяцев до 1 года. Во вторую группу были включены16 пациентов с длительностью заболевания от 1 до 3 лет и в третью группу –14 больных с длительностью заболевания от 3 лет и более.

У большинства больных второй и третьей групп в ходе предоперационного обследования выявлены нарушения белкового и углеводного обмена, водно-солевого обмена, нарушение обмена кальция, патология сердечно-сосудистой системы, артралгии и миопатии, избыточный вес, патология иммунной системы, обусловленные гипотиреозом, а также сопутствующая патология в виде сахарного диабета, бронхиальной астмы.

Всем пациентам выполнено хирургическое лечение в объёме ларинготрахеопластики с односторонней миоаритеноидхордэктомией. В послеоперационном периоде сформированный просвет голосового отдела гортани протезировался гемостатическим тампоном-обтуратором, объём и длину которого подбирали индивидуально, в зависимости от размера гортанно-трахеального ложа. В просвет трахеи устанавливалась трахеостомическая трубка из термопластического материала необходимого диаметра.

В послеоперационном периоде проводилась консервативная терапия, направленная на купирование реактивного локального воспаления, протезирование сформированного просвета голосового отдела гортани проводилось в течение 5–7 дней. Через 3 недели после проведённого хирургического вмешательства пациенты направлялись к фонопеду для проведения дыхательной гимнастики, фонопедических занятий с целью коррекции дыхательной функции и восстановления голосовой функции.

Заключительным этапом хирургического лечения являлось ушивание трахеального дефекта по Я. С. Бокштейну после контрольного наблюдения и обследования. Во время контрольного периода (3–5 суток) больные находились без трахеального протеза, с герметично заклеенной трахеостомой, ежедневно оценивалась динамика объективной картины по данным непрямой ларингоскопии, ретроградного осмотра гортани.

Скрининговое исследование ФВД проводилось в процессе предоперационного обследования для оценки степени выраженности дыхательной недостаточности, определения физиологических и патофизиологических нарушений дыхательной системы, в послеоперационном периоде и в динамике после самостоятельного закрытия трахеостомы или пластики трахеального дефекта для оценки эффективности проведённого лечения.

Исследование ФВД в плане обследования перед реконструктивной операцией проведено 23 больным для объективной регистрации имеющихся дыхательных нарушений и степени компенсации дыхания. Данное исследование не представлялось возможным произвести 8 пациентам из-за выраженности дыхательной недостаточности и 11 пациентам из-за наличия трахеостомы и выраженности стеноза голосового отдела гортани.

Всем больным в послеоперационном периоде производилось исследование ФВД после удаления тампона-обтуратора для оценки функционального результата перенесённой операции и в динамике, во время проведения контрольного периода без трахеостомической трубки с целью выявления функциональных нарушений дыхания и возможности деканюляции больных. Наличие трахеостомы определённым образом влияет на результаты теста, однако не является противопоказанием для его проведения. Результатами теста, определяющими показания к заключительному этапу реконструктивного лечения – пластике трахеального дефекта, являлись нормальные значения показателей лёгочной вентиляции, а также незначительные изменения лёгочной вентиляции по рестриктивному типу. Так же оценка ФВД проводилась всем пациентам через 1 месяц, 3 месяца и 1 год после пластики трахеального дефекта для оценки функционального результата проведённого хирургического лечения

Исследование проводилось при помощи аппарата SpiroSoft,R включающего набор тестов, позволяющих выявить и оценить состояние механических свойств системы внешнего дыхания, выраженность нарушений основных механизмов газообмена. Устройство SpiroSoftR является датчиком потока дыхания, который при присоединении к устройствам CASER/ CardioSysR/ CardioSoftR позволяет записывать и анализировать петли и параметры потока-объёма. Пневмотахограф снабжён одноразовыми индивидуальными фильтрами, обеспечивает высокий уровень защиты пациента и предоставляет точные результаты. 

Принцип измерения: трахеальный дефект во время проведения исследования плотно закрыт. Пациент дышит через контрольный экран (мембрана), имеющий известное сопротивление потоку воздуха. Параллельно контрольному экрану измеряется дифференциальное давление, которое изменяется в соответствии с потоком дыхания. Датчик давления преобразует дифференциальное давление в электрический аналоговый сигнал, который, в свою очередь, оценивается модулем анализатора в устройстве SpiroSoftR, результат регистрируется компьютером в виде числового графика и его интерпретации.

Результаты. У всех пациентов с двусторонним параличом гортани, по данным ФВД, в предоперационном периоде отмечались выраженные изменения дыхания по обструктивному типу. У больных первой группы в послеоперационном периоде были отмечены приближённые к нормальным показатели ФВД. У больных второй группы отмечено значительное улучшение показателей ФВД, однако у 5 пациентов сохранялись умеренные нарушения лёгочной вентиляции по рестриктивному типу, которые корригировались успешно дыхательной гимнастикой. В третьей группе у 4 пациентов отмечены нормальные показатели ФВД, у 7 – умеренные нарушения лёгочной вентиляции по рестриктивному типу, выраженные нарушения лёгочной вентиляции выявлены у 3 пациентов третьей группы. Отклонения показателей ФВД от нормальных в послеоперационном периоде у больных 2-й и 3-й групп было связано с патологией мышц гортани, нижележащих дыхательных путей и/или нарушением подвижности диафрагмы, обусловленных длительным конюленосительством. После проведения курса дыхательной гимнастики и фонопедических занятий в течение 1 месяца у 3 больных 2-й группы и 6 больных 3-й группы сохранялись умеренные нарушения лёгочной вентиляции по рестриктивному типу, в связи с чем был продолжен курс дыхательных упражнений и отсрочена пластика трахеального дефекта.

Основным показанием для проведения пластики трахеального дефекта являлись нормальные показатели ФВД. Пациентам 1-й группы и пациентам 2-й и 3-й групп с нормальными показателями ФВД пластика трахеального дефекта проводилась через 1 месяц после ларингопластики. Остальным больным пластика трахеального дефекта была произведена после проведения курса дыхательной гимнастики и фонопедических занятий и восстановления показателей ФВД.

Через месяц после пластики трахеального дефекта умеренные нарушения лёгочной вентиляции по рестриктивному типу сохранялись у 2 пациентов 2-й группы и 4 пациентов 3-й группы, у остальных пациентов показатели ФВД были в пределах нормы. В 3-й группе 3 больных с выраженными нарушениями лёгочной вентиляции деканюлированы не были.

При динамическом осмотре и выполнении исследования ФВД через 3 месяца и через год после пластики трахеального дефекта ухудшения показателей ФВД не выявлено.

У большинства больных в процессе длительного существования стеноза (более 1 года) формируется так называемая стенотическая болезнь (компенсаторные сдвиги со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем и системы крови переходят в стойкую патологию), при этом показатели ФВД и функциональный результат проведённого хирургического лечения зависят от компенсаторных возможностей организма и выраженности стенотической болезни.

Заключение. Таким образом, у больных двусторонним параличом гортани восстановление нормальных показателей ФВД после проведённой операции зависит от ряда причин: длительности заболевания, наличия сопутствующей отягощающей патологии, характера реконструктивной операции. У больных с длительностью заболевания от 6 месяцев до 1 года отмечалось полное восстановление показателей лёгочной вентиляции. Пациенты с длительностью паралича гортани от 3 лет и более, несмотря на проведённое хирургическое лечение, консервативную терапию и фонопедические занятия, требовали более длительного наблюдения, у них сохранялись умеренные нарушения лёгочной вентиляции по рестриктивному типу, а в ряде случаев и выраженные, что явилось противопоказанием для деканюляции больных с продолжением консервативной терапии. Скрининговое исследование ФВД позволяет  объективно оценить функциональное состояние дыхательных путей после реконструктивной операции и определяет возможность деканюляции больных.

                

Библиографический список

  1. Валдина Е. А. Заболевания щитовидной железы. – 2006. – С. 368.
  2. Ежова Е. Г. Диагностика и лечение острых постинтубационных стенозов гортани и трахеи : автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2002. – С. 9–11.
  3. Ермаков В. Н. Функциональная диагностика хронических стенозов гортани : автореф. дисс. … канд. мед. наук. – СПб., 2003. – С. 21.
  4. Спирин Н. Н., Александров Ю. К., Касаткина Е. Л. и др. Неврологические аспекты нарушения функции щитовидной железы : метод. пособие. – Ярославль: Ремдер, 2007. – С. 40.
  5. Robertson M. L. et al. Continuous laryngeal nerve integrity monitoring during thyroidectomy: does it reduce risk of injury? // Otolaryngol Head Neck Surg. – 2004. – Nov. – Vol. 131. – № 5. – P. 596–600.
  6. Orgiazzi J. Hypothyroidism: causes, mechanisms, clinical presentation, diagnosis, treatment // J. Thyroid International. – 1996. – Vol. 3. – P. 1–20.
  7. Procacciante F. et al. Palpatory method used to identify the recurrent laryngeal nerve during thyroidectomy // World J Surg. – 2001. – Feb. – V. 25. – № 2. – P. 252–253.
  8. Smith J. W., Evans A. T., Costall B., Smythe J. W. Thyroid hormones, brain function and cognition: a brief review. – Neurosci & Biobehav Rev, 2002. – 26:1: 45–60.

Комментарии:

Ваш ник:
Ваш email:
Текст комментария: